현장실습 지원 신청서

실습기관명			사업자등록번호
직 종			전화번호
소재지			기관책임자
이수 학년/학기			실습기간	～
소 속	대학 학과(학부) 학년				복수전공학과:
학 번
성 명			E-Mail
주 소
소지자격증 (운전면허증포함)	증 번 호	자 격 명				시 행 청
경력사항 (어학연수,봉사활동,현장실습 포함)	기 간	경 력 내 용				비 고
지도교수추천	위 학생은 현장실습에 필요한 제반 여건이 구비되었기에 추천합니다. 20 년 월 일 지도교수 : (인)
신청 및 동의	위 본인은 현장실습을 받게 될 경우 학생으로서의 본분을 지키고 현장실습제반 규정을 엄수하며 현장실습이 학교 교육과 연계되어 생산적인 실습이 될 수 있도록 최선을 다하겠습니다. 한편 현장실습 도중 본인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임은 본인과 학부모의 부담으로 하겠음을 동의합니다. 20 년 월 일
	위 신청인 성 명 (인)

자연과학대학장	귀하